TRI Transport Safety Borad 報告書

[airlinepilot]

Tri運輸安全委員会

当委員会は、墜落・不時着事故を調査し事故原因の究明並びに、再発防止を各操縦士へ勧告する事を目的とする。

以下に各操縦士への勧告を記載する。以下の勧告に従わず発生した如何なる事故にあっても全て操縦士の責任とする。
バグやその他の不具合とする異議申し立てには一切応じない。

各調査官は、報告書番号をAA[西暦]-[月]-[その月に投稿された報告書の順番]と定めるので頭に記入すること。

◎勧告◎
[共通事案]
▲運委参第4号　20170526
回転翼機機体内に車輌を搭載した状況において、ウィンチによる車輌の懸架を禁止する。
▲運委参第8号　20200628
RAH-66の地上における操縦権の移譲を禁止する。

[AFM関連事案]
▲運委参第0号　20161230
アドバンスドフライトモデルの使用停止を強く勧告する。
▲運委参第6号　20170701
アドバンスドフライトモデルの使用を禁止する機体として、デフォルトの機体及び旧MELB現RHSのAH-6シリーズ以外の全回転翼機を指定する。
▲運委参第7号　20180622
アドバンスドフライトモデルの運用を許可する機体を指定する。
【地上及び空中における運用】
RHS製MH-6・AH-6シリーズ
【空中における運用】
BWA製UH-Tigerシリーズ
▲運委参第9号　20200628
AFMの安全性確認を再開する

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[airlinepilot]

発生年月日　2016年1月30日
発生場所　　空母ニミッツ上
航空機種類　回転翼機
航空機区分　回転翼航空機
型式　　　　CH-53
運行者　　　airlinepilot
事故等種類　搭乗後の機体爆発
公表年月日　2016年1月31日
概要　　　　CH-53は空母ニミッツ甲板上から兵員輸送のため離陸しようとしていたところ搭乗後10秒ほど経って突然爆発その際に機体を
　　　　　　全損した。
　　　　　　同機には機長副機長及び兵員が多数搭乗しており、死傷者が多数発生した。

原因　　　　アドバンスドフライトモデル（以下AFM）利用下における機体特性の変更がダメージモデルの精密化と作用し、
　　　　　　飛行甲板上の様々な
　　　　　　オブジェクトの繋ぎ目などと接触する判定となり機体へダメージが入り爆発したと考えられる。
　　　　　　検証の結果、
　　　　　　CH-53はAFM環境下においてノーズギアが地面よりマイナス方向へサイクリック操作で容易に達すること、
　　　　　　CH-53は機体へのダメージモデルが敏感で、胴体が地面に接触すると著しく破損すること、
　　　　　　空母甲板上はEV、着艦制動索、カタパルト等のオブジェクト等が多くギアが沈み込んだ状態でそれを通過(タキシング)すると
　　　　　　著しく衝撃を受けること、
　　　　　　概ねの回転翼機において、AFM環境下でギアが設置面へ1/4ほど沈み込んで見えること、
　　　　　　AFM環境下ではダメージモデルがStandard環境よりも敏感であると推定されること、
　　　　　　以上の要件が重なり搭乗後自然爆発にいたったものと推定される。
　　　　　　MAP上の陸地においてはタキシングを行っても概ね問題なく、オブジェクト上での離着陸に限定して危険であると推定される。
　　　　　　CH-53の他、着陸装置に車輪を装備している機体は概ね同等の危険がある事を確認した。
　　　　　　シングルプレイでの検証では搭乗する動作のみで爆発する理由は明らかにすることはできなかった。

死傷者数　　多数
勧告・意見　AFMは回転翼機における地上滑走を可能とするため、地面との判定に難があるものと推定され、空母などの洋上構造物や、
　　　　　　オブジェクトを呼び出して生成した建物上などでの運用時には機体をタキシングさせる意図が無くても
　　　　　　一時的にStandardへ切り替えて運行すべきである。

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[airlinepilot]

発生年月日　2015年6月7日
発生場所　　Altis島西方Neri町上空
航空機種類　回転翼機
航空機区分　回転翼航空機
型式　　　　AH-9
運行者　　　airlinepilot　及び　Wadatsumi
事故等種類　墜落
公表年月日　2016年1月31日
概要　　　　AH-9攻撃機は街を掃討する味方部隊を支援するために3機編隊にて離陸。
　　　　　　各機はバラバラに進入、離脱を繰り返し攻撃していたが、味方地上部隊の進出に合わせ
　　　　　　攻撃中止命令をうけ離脱中に機長が地上の目視基準に気を取られ墜落した。

原因　　　　機長が攻撃中止命令をうけ離脱する経路上、地上の攻撃目標が見えたため機体左側下方へ
　　　　　　頭を乗り出し飛行していたところ、機体の速度、高度、姿勢の監視が疎かになり
　　　　　　機首下げ15度、速度290km/h、高度90m、昇降率-22m/sで副操縦士が身の危険を感じ発声し
　　　　　　機長が危険を認知し機首上げ操作を行ったが、機首上げ15度、昇降率+2m/sに達した時点で対地高度は11mしかなく
　　　　　　機首方位には斜面が迫っており、斜面に沿って上昇に転じたが、送電線が横断しており
　　　　　　電線の下を速度200km/h、高度8mで通過に成功するも、高速で機首上げ操作を短時間に行ったため
　　　　　　ローター回転数が著しく低下、エンジン回転数も低下し機体はなかなか上昇せず
　　　　　　速度160km/h、機首上げ20度で樹木並びに斜面に激突し大破し出火したもの。
　　　　　　激突時に機長及び副操縦士は機外へ投げ出され、機長は意識不明の重体、副操縦士は奇跡的に軽傷で済み
　　　　　　付近の味方地上部隊によって回収された。
　　　　　　アドバンスフライトモデルを使用している為どこを見ていても計器が見える状態にもかかわらず、
　　　　　　機長が自らの感覚に頼って飛行したため危険な姿勢に陥っていることに気づくのが遅れたことが原因であり
　　　　　　基本を疎かにしたことが事故原因である。

死傷者数　　死者1名(機長)軽傷1名(副操縦士)
勧告・意見　各種計器のモニターを疎かにしてはならない。副操縦士は危険を察知した場合、機長がそれに気づいて
　　　　　　いないことを想定し助言しなければならない。
備考　　　　事故当時の記録映像

[airlinepilot]

発生年月日　2015年10月3日
発生場所　　Altis島東方上空
航空機種類　回転翼機
航空機区分　回転翼航空機
型式　　　　AH-9
運行者　　　airlinepilot
事故等種類　墜落
公表年月日　2016年2月1日
概要　　　　AH-9攻撃機はゲリラを掃討する味方部隊を支援するために離陸。
　　　　　　テクニカルに対し攻撃許可を受けAO上空を飛行していたところ対空誘導弾による
　　　　　　攻撃を受け被弾し動力を失い墜落した。

原因　　　　機長が被弾後なるべく味方部隊のほうへ寄って不時着しようという思いにかられ、
　　　　　　昇降率－2m/s程度を保ち飛行を続けすぎたため前進対気速度の低下に気づくことができず
　　　　　　ハードランディングとなり機体は前転し爆発、炎上した。
　　　　　　被弾した際機体は前進対気速度210km/h、高度80mほどを飛行していたが、前述の通り機長の
　　　　　　不時着操作が遅れ15妙もの間着陸位置選定に気をとられたため、機体を水平にした時点で
　　　　　　前進対気速度66km/h、高度21m、昇降率－7m/sで降下しており、オートローテーションの効果
　　　　　　ではとても揚力を回復出来なかったとされる。

死傷者数　　死者1名(機長)
勧告・意見　ARMA3のエンジンは、ヘリコプターがひっくり返った際も胴体などへ著しいダメージが無いのであれば
　　　　　　機体を保ち、搭乗員を生存させるべきである。

[airlinepilot]

発生年月日　2014年11月24日
発生場所　　Chernarus
航空機種類　回転翼機
航空機区分　回転翼航空機
型式　　　　UH-80
運行者　　　airlinepilot　及び　副操縦士1名
事故等種類　墜落
公表年月日　2016年2月1日
概要　　　　UH-80汎用輸送機は敵勢力圏からの物資輸送任務を受け3機編隊にて離陸した。
　　　　　　2つ目の物資を吊り上げ帰還中に非常事態宣言の後墜落した。

原因　　　　このころの吊り上げシステムには問題点があり安定していなかった。
　　　　　　事故機は1回目の輸送を問題なく終えており、2回目の物資を吊り上げ帰還中に事故
　　　　　　を起こした。この当時、ヘリコプター搭乗中に異常なGがかかり操縦者以外が気絶する
　　　　　　事象に悩まされていた時期であり、事故当時も副操縦士は気絶していた。
　　　　　　前進対気速度260km/h、高度220mを飛行中に一回目の衝撃が発生した。
　　　　　　この時は軽度のエアポケットに遭遇した程度だったため問題なかったが、18秒後突如
　　　　　　左にバングし、1秒程で左バング270度に達し反転。機長は咄嗟にコレクティブピッチを最大にし
　　　　　　機体姿勢回復に努めるも、あまりの急激な姿勢変更により眼前には吊り上げた荷物が
　　　　　　迫っており、機長の回復操作空しく荷物が機体の上方から覆いかぶさる形となり
　　　　　　前進対気速度160km/h、高度200mにてメインローターに荷物が直撃。
　　　　　　メインローターを物理的に失ったため自由落下となり、この瞬間非常事態宣言するも
　　　　　　もう地面が迫っており成すすべなく墜落、爆発炎上した。
　　　　　　尚このとき以外でもこの異常な姿勢は再現性があり、幾度か墜落した。
　　　　　　ただし、すべての場合において機外視点で観測できなかったため、根本的に積荷がどういった
　　　　　　動きをして機体を引っ張ったのかは明らかにすることはできなかった。

死傷者数　　重症2名(機長、副操縦士)
勧告・意見　現在このバグは確認されていない。
備考　　　　事故当時の記録映像

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[Warlock]

発生年月日　2015年10月22日
発生場所　　Chernarus中部 DevilsCastle付近
航空機種類　回転翼機
航空機区分　回転翼航空機
型式　　　　CH-47F
運行者　　　機長Warlock/副操縦士ecacha
事故等種類　墜落
公表年月日　2016年2月1日
概要　　　　兵員輸送及び強襲艇の懸吊空輸任務でCH-47F（callsign:CROW-41）がchernarus中部空港を離陸。
　　　　　　離陸から4分後、斜面が近づいたために対地高度計の数値が急激に下降したことに機長が気づかず、飛行を継続した結果
　　　　　　DevilsCastle付近の山岳部に墜落。機体は全損、乗員に死傷者が多数発生した。
　　　　　　
原因　　　　作戦当時の天候状況は、深夜に加えて激しい雷雨で極めて視界が悪く、NV使用下でも視程は100ｍ未満であったこと。
　　　　　　さらに事故機が懸吊していた強襲艇が前照灯を点灯していたことにより機体のキャノピーが反射し、更に視界を妨げていたこと
　　　　　　上述のように極度に視界が悪く飛行困難な状況であっても機長が中止判断を行わず、かつ計器飛行をすべきところを
　　　　　　目視に頼ったことが事故に繋がったものである。
　　　　　　
死傷者数　　多数
勧告・意見　視界不良下での飛行は自身の感覚/目視に頼らず、各種計器のモニターを疎かにしてはならない。また、極度に視界が制限され
　　　　　　安全な飛行が行えない場合は、航空機の専門職として飛行の危険性を上位指揮官に上申し、作戦飛行の中止または変更を
　　　　　　勧告すべきである。
　　　　　　夜間の飛行時、懸吊中の車輌/船艇は安全確保・非発見率低減のため灯火管制を行うべきである。

備考　　　　事故当時の記録映像（事故機より回収したブラックボックスから復元）

[classic]

発生年月日　2015年10月22日
発生場所　　Chernarus南部
航空機種類　回転翼機
航空機区分　回転翼航空機
型式　　　　CH-53E
運行者　　　機長Matobasan
事故等種類　墜落
公表年月日　2016年2月1日
概要　　　　離陸するときに木にぶつかっちゃいました。機体は全損、乗員に死傷者が多数発生した。
　　　　　　
原因　　　　パイロット
　　　　　　
死傷者数　　多数
勧告・意見　練習しよ

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[Matobasan]

発生年月日　2015年11月??日
発生場所　　失念
航空機種類　固定翼機
航空機区分　旅客機
型式　　　　DC-3
運行者 機長：Matobasan　副機長：OOM-7
事故等種類　オーバーラン
公表年月日　2016年2月1日
概要　　　　作戦終了後にAOを離脱するために隊員を載せて芝生の滑走路を利用し離陸しようとしたところ離陸できずにオーバーラン、
　　　　　　同機はそのまま滑走路延長線上にある林に衝突し操縦不可能となった。フライトレコーダーや事故内容は何故かすでに破棄されている。
原因　　　　OOM-7
　　　　　　
死傷者数　　なし
勧告・意見　OOM-7の煽りのせいだとパイロットは主張している。

[Umeneri]

発生年月日　2015年10月22日 CH-47Fが懸吊していたボートと共に墜落した事故について

この事故の大きな要因の一つとして事故機が懸吊していたスピードボートが飛行中に航海灯を点灯していた点が上げられます。
事故機の動画を見て分かるようにスピードボートの航海灯が事故機のフロントガラスに反射した為に、夜間の豪雨という視界不良の状況を更に悪化させ墜落の原因となったと考えられます。

また、この事故機が懸吊していたスピードボートの艇長は以前から趣味と称して夜間の作戦行動中に衝突防止灯や着陸灯を常時点灯していることが多く、航空管制官が消灯の命令を下達した後も命令を無視していたことが確認されています。
更に事故機の機長はスピードボートの艇長よりパワーハラスメントを受けていたという事故後の報告もあり、航海灯を消灯する旨を上申することができない状況であったと考えられます。

以下、事故後の生還した艇長の言動。
「ひでぇなぁ～。」
「おいヘリパイ～（事故機の機長のこと）しっかりしろよ～。」
この言動から分かるように艇長によるパワーハラスメントが常態化していたことが推察できます。

この事故に関しては事故機の機長にのみ責任を追求するのではくスピードボートの艇長に対しても責任を厳しく追求するべきであり、業界のパワーハラスメントの実態を厳しく調査し、改善することが必要であると考えられます。

[Matobasan]

うむ

[Charge211]

発生年月日　2015年　月　日（不明）
発生場所　　Chernarus Airfield
航空機種類　回転翼機
航空機区分　回転翼航空機
型式　　　　UH-1
運行者　　　Charge211（以下、機長）
事故等種類　墜落
公表年月日　2016年2月2日
概要　　　　作戦開始直後、目標への出発の為離陸し、直後指示された「上空待機」を行っている最中、
　　　　　　機長が操縦しているUH-1（以下、当機）の乗員1名が誤って地上に落下。
　　　　　　当該乗員の救助の為「緊急着陸」を試みた際に、周辺の建物に当機のテールローターが接触、
　　　　　　制御のきかなくなった当機はそのまま地面に落下し、墜落した。その際に当機は爆発炎上した。
　　　　　　その為、当機に搭乗していた機長を含む乗員数名が重軽傷を負い、また当作戦は中止とされた。
　　　　　　
原因　　　　乗員が落下した後に機長が選択した緊急着陸先が、当該乗員の近くであった。場所は、建物や草
　　　　　　木が周辺にあり、また当時風が強いことで機体が流されやすかった。機長はヘリの操縦に関して、
　　　　　　まだ未熟であるにもかかわらず着陸を強行し、懸念材料であった「風」が影響し、機体が流され
　　　　　　て建物への接触、墜落となった。また当時機長は「Standard Flight Model（以下、SFM）」では
　　　　　　なく「Advanced Flight Model（以下、AFM）」を使用していたことが判明している。当作戦が開
　　　　　　始される以前に、機長はヘリの訓練を受けていたとされているが、その際にもAFMを使用していた
　　　　　　痕跡がある。機長への取り調べでは、「訓練で使用したAFMでは特に問題がなく操縦できていたた
　　　　　　め、実戦でも使用した。」「不安があったので慎重に操縦をしようとしたが、訓練の時よりも風が
　　　　　　強くて、操縦が難しく着陸は非常に困難だった。」「乗員が落下した焦りで、混乱してしまった。
　　　　　　何かに当たったあとは覚えていない。」と供述している。「非常に困難だ」と供述しているのにも
　　　　　　かかわらず、何故AFMの使用を続けたのかという質問に対しては「大丈夫だろうと思った。慢心し
　　　　　　ていた。」と答えている。
　　　　　　
死傷者数　　不明
勧告・意見　周辺に障害物が多いことが明らかである場合は、そばにあった障害物のない広場への着陸を試みる
　　　　　　べきであった。緊急時であっても、安全かつ確実に着陸すべきであり、無理をすべきではない。
　　　　　　この後、機長に関しては、「実戦における航空機操縦の長期間の謹慎処分」とされた。練習、ま
　　　　　　たは訓練においての航空機操縦は許可されているので、一層の技術向上を目指してほしい。また、
　　　　　　AFMを用いての操縦は、SFMに比べ多くの要素が関わってくるため遥かに高度な操縦技術を必要と
　　　　　　され、未だヘリに関しては未熟な機長が使用するものではない。多くの練習、実務経験だけでは
　　　　　　なく、SFM以上にその時その時の的確な判断能力が必要とされるだろう。

[sure_fire]

発生年月日　2015年12月中旬
発生場所　　Chernarus南部市街地
航空機種類　回転翼機
航空機区分　攻撃ヘリコプター
型式　　　　AH-1Z
運行者　　　操縦士:sure_fire　銃手兼副操縦士:michy
事故等種類　墜落
公表年月日　2016年2月2日
概要　　　　近接航空支援任務で出撃したAH-1ZがChernarus南部市街地の湾港付近でホバリング待機している最中、
　　　　　　突如としてメインローターが脱翼。あらゆる回復行動が実行不可能となり、
最終的に機体は住宅密集地直近の湾港内へ約50m/sの降下率で墜落、水没した。
　　　　　　

原因　　　　当時、操縦士はアドバンスドフライトモデル(以下:AFM)を愛用しておりこの日も利用していたことが
　　　　　　奇跡的に生還した副操縦士からのインタビューと機体から回収されたCVRから判明している。
　　　　　　この日使用されたAH-1ZはCUP製であり、CUP製回転翼機では稀にAFMを利用すると(判明しているだけで2件)
　　　　　　機体に致命的なトラブル(テイルローター脱翼等)が発生するという事例が報告されており、
今回もこのトラブルが主原因だと思われる。
根本的な原因としてはCUP機を担当する整備士がAFMの特性を十全に理解していない点であると推察される。
この案件にあっては更なる事後調査の要を認める。

死傷者数　　1名(操縦士)
勧告・意見　AFMを利用する全ての操縦士は致命的なトラブルに見舞われる可能性があるが、特にCUP機ではこのトラブルが発生する可能性が
他の機体と比べ更に発生率が格別に高いため、各航空機操縦士はCUP製回転翼機を使用する際は
可能な限りスタンダードフライトモデル(以下:SFM)での飛行を願いたい。

[airlinepilot]

発生年月日　2016年2月4日
発生場所　　
航空機種類　固定翼
航空機区分　対地攻撃機
型式　　　　SU-39
運行者　　　airlinepilot
事故等種類　墜落
公表年月日　2016年2月4日
概要　　　　SU-39は対地攻撃支援任務を終え最寄飛行場へ帰還指示を受け着陸進入した。
　　　　　　着陸直後爆発炎上し大破、操縦士が死亡した。

原因　　　　調査中

死傷者数　　1名(操縦士)
勧告・意見　
備考　　　　

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[nekokichi59]

発生年月日　2016年02月07日
発生場所　　洋上
航空機種類　回転翼機
航空機区分　回転翼航空機
型式　　　　UH-60M
運行者　　　nekokichi59
事故等種類　墜落
公表年月日　2016年02月07日
概要　　　　UH-60Mは作戦上の兵員輸送のため、Podagorsk県Kovrov町東側の浜へと着陸した。その後、機体が横転し、爆発した。
　　　　　　同機には多数の作戦従事中の隊員が同乗しており、多数の死傷者が発生した。
　　　　　　事故当時、隊員が降下中であり機長は待避の判断を迷ったことも事故の原因である。

原因　　　　AiAマップ時は存在しなかった下草、及び当たり判定によるものと思われる。
　　　　　　当該地域に自生する下草にはかなり細かい当たり判定が存在し、
　　　　　　機体の当たり判定と重なった結果機体が荒ぶり、横転したものと思われる。

死傷者数　　10名(操縦士、同乗隊員)
勧告・意見　該当する植物近辺、もしくは植物上へのAFM使用中の着陸は行わないべきである。
　　　　　　また、機長は違和感を感じた時、すぐさま機体を待避させるべきであった。
備考　　　　墜落現場の記録写真

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[Warlock]

所見
一連の事故報告を鑑み、アドバンスフライトモデル(以下AFM)の作戦運用にはバグを含めた重大事故に発展するリスクが高いと言わざるを得ず、アップデートによる改善が行なわれるまでAFMによる作戦飛行の自粛を勧告すべきと判断する。

[投稿者]

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