返信先: TRI Transport Safety Borad 報告書
報告書番号 AA2017-06-01
発生年月日 2017年6月24日
発生場所
航空機種類 回転翼機
航空機区分 中型汎用へり
型式 MI-290
運行者 機長 airlinepilot 副操縦士 Wadatsumi
事故等種類 墜落
公表年月日 2017年6月29日
概要 Charlie飛行小隊は、密輸火器を回収する味方地上部隊の輸送並びに密輸火器の輸送の任を受け4機にて活動していた。
副操縦士操縦の元、地上部隊の輸送を終え待機についていた4番機が前触れ無く急降下。このとき副操縦士は地図を見ており、
機長は副操縦士のﾘｶﾊﾞﾘｰを期待し何もしなかったため着水。機体は水没し乗員2名は脱出したもので、CFITである。
原因 CFIT (Controlled Flight Into Terrain) は航空事故の一形態で、耐空証明を受け問題のない航空機が問題のない
操縦士によって操縦されている場合に、衝突の可能性に気付かないまま山や地面、水面、障害物等に衝突する事故のことである
待機に移行してまもなく、機長は操縦権を副操縦士に移譲し副操縦士が操縦していた。
急降下が発生する10分前に機長はｼｽﾃﾑの調整をしながら周囲をﾓﾆﾀｰしていた所、副操縦士が無言で機体を降下させたため
機長は危険を感じ「おぉ、高度！」と発声。副操縦士は降下を中断し自分の意思で降下していると告げ、機長は謝罪した。
この際他機は水面ちかくまで降下して待機しており高度を合わせようと降下したものであった。
その後も待機は続き、副操縦士が操縦を続けていた。ここで機長の心理には「副操縦士は問題なく機体を制御しているが
不要な注意をして気を害してしまった。」という内部からの心理的圧力を覚えていた。その後、敵機の接敵を受け
回避行動を取ったため、事故直前の高度は海抜41mであった。
その後機長は手を組んで操縦系統には触れずに待機していたが、外部視聴者への返答のためﾏｲｸをﾐｭｰﾄするために
ｽﾛｯﾄﾙﾚﾊﾞｰ並びにﾏｳｽに手を伸ばした。この際、ｱｸｼｮﾝﾒﾆｭｰが展開され、機長がﾏｳｽから手を話した際、無意識にもｻｲﾄﾞﾎﾞﾀﾝに
親指が触れてしまい、「Lock Control」を実行してしまった。（これはｱｸｼｮﾝﾒﾆｭｰから取り消しをすると二段階に画面が変移
するのに対し一度でｱｸｼｮﾝﾒﾆｭｰが消えていることから実行したと断定した。）しかし機長は気付かなかった。
この直後機体は機長に操縦権が移り、ﾎﾞﾙﾃｯｸ･ﾘﾝｸﾞ･ｽﾃｰﾄに陥り急降下。
しかし機長は先のやり取りのため副操縦士が分かって降下しているんだろうと推測し機体高度が
下がっているという事を注意するのを躊躇い何もしなかった。
この機長は「一度操縦権を移譲すると、副操縦士がﾘﾘｰｽするまで操縦権は戻ってこない」という誤った認識を持っていた。
ところが実際は「Lock Control」を実行すると操縦権を強制的に機長に戻すことが出来ていた。
が、この仕組みを機長は把握しておらず、機体が自分の制御下にあるとは思いもしていなかった。
また不運にもこの時、副操縦士は地図を凝視しており、機体動向はﾓﾆﾀｰしていなかった。
降下開始から2秒、機体は12m/sの速さで降下し機長は昇降計を見ていたが、「自分に操縦権は帰ってきていないので
彼が故意に降下させているのだろう」と思い込み、副操縦士が降下を止めるのを待っていた。しかし、実際は
副操縦士は地図をみており機体が降下しているとは思いもせず、機長も何も発言しないため誰も回復措置を取ること
なく機体は降下。機長はAFMで待機していたため、昇降計についているｺﾚｸﾃｨﾌﾞﾋﾟｯﾁｹﾞｰｼﾞが見えていた。このｹﾞｰｼﾞは
操縦権が自分に無い時は表示されず、操縦権を持っているときにのみ表示されていた。
しかし、降下開始から着水までのたった5秒間では機長はその変化に気付くことができなかった。
降下開始から5秒機長が身の危険を感じ「高度！高度！」と叫んだときには機体は着水。水没し乗員二名は機外へ脱出。
追って救出された。
死傷者数 負傷者2名
勧告・意見 操縦権の移譲は必ず「I have control」「You have control」のやり取りをもって実施しているがために
勝手に操縦権を移譲できると知らなかったことが事故原因であり、機長側は強制的に操縦権を取り戻せると言うことを
周知する必要がある。また機体の動向にあっては常にﾓﾆﾀｰし、操縦者は機体をどのように操縦するかを声に出して
ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝすることが求められる。以上により、より一層意思疎通を図ることが求められる。
備考 事故当時の記録映像