TRI Transport Safety Borad 報告書

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  • #212974
    airlinepilot
    参加者

    発生年月日 2016年9月3日
    発生場所  FATA
    航空機種類 回転翼機
    航空機区分 大型汎用へり
    型式    MI-8MT
    運行者   airlinepilot 他
    事故等種類 墜落
    公表年月日 2017年4月14日
    概要    Kirov飛行小隊(1番機を以下甲2番機を以下乙と呼称する)は墜落したMi-24(以下丙と呼称する)輸送中であった貨物2個の
          回収に当たり地上部隊の空輸並びに貨物の回収空輸の任に当たっていたが、2個目の貨物吊り上げ中に
          2機とも墜落した。
          
    原因    甲は乙が先行して進入したものの懸架に失敗したため、FACの指示を受け貨物の回収を実施。特筆すべき
          トラブルは無く基地まで輸送を完了。続いて乙が機体に被弾したため修理に帰還したため丙の地点へ
          復帰次第2個目の貨物懸架作業に入った。しかし、丙地点へ再進入の際地対空掃射によりエンジンに被弾。
          機長はとくに飛行性能の低下を感じなかったため、被弾した旨のみをFACへ連絡した。
          地上FACより「回収を強行せよ」と指示があり、機長はこれに同意した。この進入では敵地上部隊からの射撃が激しく
          機首下方より集中的に被弾。計器を一部喪失し危険を感じた副操縦士が「一度離脱しましょう」と提案。機長はこれに同意
          し一度離脱した。続いての再進入では、副操縦士に高度を読み上げさせるなど円滑なCRMが実施され、順調に懸架作業は
          完了し、作業完了を報告。吊り上げ開始から5秒、なかなか機体は上昇せずコレクティブピッチは100%で
          エンジン回転数低下警告灯が点灯し直後に機長が之を認識した。14秒目、副操縦士が「コンテナ重量過多のため吊り上げが困難」
          と連絡するもFACから返答はなかった。
          18秒目、機長は「エンジンの回転数が落ちてる」と発言。之を聞いた副操縦士は「機長、一旦離脱しましょう」と提案。
          しかしまだ上昇の可能性があると判断した機長は「ちょっと待って今頑張ってる」とこの提案を一時保留にした。
          この時点でエンジンの回転数はかなり落ちており、もはや地面効果を受けた機体の高度を保持するのがやっとの状態であった。
          30秒目、副操縦士が「さっさと切って離脱しないとまずいですよ!」と発言。機長は「それもそうかもしれん」と発言。
          之を受けて機長は33秒目、離脱を決意し直後に懸架ワイヤーを解除するも、30秒以上にわたって負荷を掛け続けたため
          すでに高度を保つ出力もなく機体は降下。機体右後方の木を薙ぎ倒し岩に乗り上げ不時着。右水平方向への
          モーメントを殺すことが出来ず、直後に爆発。左へ横転した。
          この際、機体内では乗員が全員生存しており、他の事例から機長は最後に脱出することを決断。
          機内のクルー全員の脱出を確認してからコックピット窓より脱出するも、炎に巻かれ死亡した。
          続いて修理を終え進入した乙は、丙の位置まで到着し懸架作業を開始するも、駆動系に致命的な故障が発生。
          物理的に致命的な破壊があったと考えられ、メインローター並びにテールローターが回転を一瞬のうちに停止。
          そのまま自由落下となり、貨物に直撃。直下にて誘導中の地上部隊員数名を巻き込み爆発四散した。
          この際、丙の残骸をまきこんで跳ね上がったため、被害が拡大した。

    死傷者数  不明
    勧告・意見 甲については、FACより強行するように指示があったこと、機長のエンジン被弾状況把握が適切ではなかったこと
          等が重なり副操縦士との円滑なCRMが図られていたにも拘らず、機長の意思決定が遅かったため墜落に至ったと考えられ
          エンジンへの被弾がある場合は、重量物の懸架や多数の乗員を乗せることを拒否すべきであり、各機長にあっては
          搭乗する機体の性能を適切に把握する必要がある。
          また、爆発後機内に生存者が居る場合、機体内へは炎は回らず、闇雲に脱出すると炎に巻かれ死亡する可能性があるため
          極力機内で鎮火を待つべきである。機長が生存している場合は機長の指示に従い、死亡している場合は機内で最上位の階級者が
          脱出を指示すべきである。
          乙にあっては、機体内で何が起こっていたか解明することはできなかった。

    備考    事故当時の記録映像

    #213459
    michy_REV19
    キーマスター

    発生年月日 : 2017年04月18日 23:30 (in Real)
    発生場所  : アフガニスタン クナル州 北部 (通称 Clafghan)
    航空機種類 : 回転翼機
    航空機区分 : 軽攻撃ヘリコプター
    型式    : AH-6M (Armed with GAU-19, Hydra70)
    運行者   : 操縦士 michy、副操縦士 Tomneko
    事故等種類 : 大破
    公表年月日 : 2017年04月19日

    概要    : 当機(Sierra.2)は小隊本部(Uniform.6)の管制下におり、小隊本部付きRATELOより攻撃命令を受け、
            敵勢軽装甲車両(BTR-40)に対する攻撃行動をとっていた。
            機長は目標車輌を目視にて捕捉した後090°方向から侵入、3~400mまで接近した後Hydra70ロケット弾2発を発射した。
            ロケット弾は目標に直撃し黒煙の発生を確認したため機長は攻撃を完了と判断し、南方向への離脱進路をとったが、
            左旋回を開始した直後に機体のミサイル警報装置が作動した。
            ブリーフィングにて敵対勢力は赤外線誘導式の携行式対空ミサイルランチャー(Strela)を配備しているとの
            情報が周知されていたため、機長はIRジャマーを作動させると同時に急降下し、回避行動をとった。
            一連の行動により初弾の回避には成功したが、ミサイル警報装置は2発目の発射を確認、機長は回避行動を継続した。
            機長は川沿いの林に機体を隠すため、南にとっていた進路を東方向へ変更し、急降下を続けながら左旋回を継続した。
            結果、ミサイルの回避に成功したが回避直後の対地高度が低く、川沿いの土手にスキッドが引っ掛かり機体は横転、
            直後に爆発・炎上した。
            事故調査の結果、乗員2名の死亡が確認された。

    原因    : 当事故の原因は、機長が機体高度の把握を怠っていたことにある。
            墜落当時機長はミサイル警報装置及び発射源を注視しており、機体速度及び高度を確認せずに急降下機動をとっていた。
            この結果、回避成功し水平飛行に戻った際の高度が下がりすぎてしまい、スキッドの接触が発生した。

    死傷者数  : 死亡2名 (Pilot, Co-Pilot)

    勧告・意見 : 機体操縦者はいかなる時でも機体の高度・速度に目を配り、常に把握していなければならない。
            不可能な場合は、副操縦士に高度を読み上げさせるなどの措置を取るべきである。
            また、低空機動をとる際は常に目視にて周囲の安全を確認すべきである。

            ごめんね☆

    #213635
    Umeneri
    参加者

    この前CH-47で電線に引っかかっちゃいました。
    ごめんなさい。

    #213813
    illusion.n
    参加者

    発生年月日:2017年4月13日
    発生場所:Sahrani島Grid-163097
    航空機種類:回転翼機
    航空機区分:輸送大型ヘリコプター
    型式:”CH-53E”
    運行者(敬称略):illusion.n(Pilot),Miru(Co-pilot)
    事故等種類:接触事故
    公表年月日:2017年4月13日
    概要    
    HQの命令でDaytona91懸架作業中であった、その際に木に接触しメインローターを損失、そのまま墜落、爆散した。
    本事故により”CH-53E”1機、”AvengerHMMWV”1輌を喪失した。

    原因 
    ヒュマンエラー 
    レーダー表示されたAvengerHMMWVとコンテナを誤認。
    森の中にあったAvengerHMMWVを吊るそうとして木に接触した。
    死傷者数:10名以上(操縦士を含む)

    勧告・意見 
    レーダーに頼りすぎないように目視でも確認をすること。
    見えない場合は地上部隊に確認してもらうようにすること。

    本当に申し訳ありませんでした
    備考 事故当時の記録映像

    #217492
    mikeneko24
    参加者

    発生年月日:2017年5月13日

    発生場所:Chernarus Chernogorusk 

    航空機種類:回転翼機

    航空機区分:回転翼航空機

    型式:UH-60S

    運行者:機長mikeneko,副操縦士miru

    事故等種類:被撃墜

    公表年月日:2017年5月14日

    概要:Romeo2(墜落機・以下当機)は他のRomeo各機と共に敵対勢力に奪取された州都の奪還作戦のため歩兵分隊の輸送及び近接航空支援任務に従事していた。
     歩兵を展開させるためにLZ.Kilo(Chernogorusk南端海沿い)に向かって北上。当機は進入時に他の機との着陸場所の重複を避けるため本来のLZから大きく西にずれた埠頭西端に着陸。この着陸時に副操縦士から「敵T-72」と報告をうけ、機長は目視で確認しようとしたができなかった。しかし、低空であれば攻撃を受けないと判断し着陸を続行した。その後搭乗していた歩兵の降機および機体周辺から退避したのを確認したのちSixより退避の命令がきたため埠頭を離陸、洋上のHP.Mike2へ向かった。
     このときに副操縦士から「低空でいこう」と助言がきたため高度を17mまで落とした。しかし、防波堤を越えた瞬間に後方からミサイル攻撃をうけ1発目は回避したが2発目を被弾。モジュールのほとんどが大破し操縦不能となり墜落した。

    死傷者数:2名

    意見・勧告:よほどの緊急時でなければ指定されたLZに着陸する。また、防波堤をよけるために高度をあげてしまいミサイル攻撃に対する隙を作ってしまった。

    最後に:miruさんごめんね

    参考動画:https://www.youtube.com/watch?v=jbgFiqsGkWM

    #219545
    michy_REV19
    キーマスター

    何度か遭遇したのに書くのすっかり忘れてました。
    現状のArma3では車輌を輸送する方法としてVehicle in VehicleSling Loadingの2つの機能が存在します。

    Vehicle in Vehicleは機体内に、Sling Loadingは機体外に車両を保持する仕組みで、これらを併用することが出来る大型機も存在しますが、現実的にこれらの機能の併用は不可能です

    Vehicle in Vehicleで車両を搭載した状態でSling Loadingを使おうとすると、Vehicle in Vehicleで機内に搭載されている車輌までもがSling Load Assistanceに検知されてしまい、ロープが機内の車両に掛かってしまうことがあります。
    このときロープは機体の底部を貫通しますが、ロープはダメージモデルを持っているため危険な状態になります。

    逆にSling Loadingで車両を釣った後にVehicle in Vehicleを使用することも可能ですが、車高によってはパーツがメインローターに引っかかることも考えられるので、出来るだけ避けるべきでしょう。

    #219568
    774No_5nbei
    ゲスト

    発生年月日 2017年2月12日

    発生場所  CaoBang AirField Vietnam
    航空機種類 固定翼航空機
    航空機区分 汎用輸送機
    型式    C-1A Trader
    運行者   774No_5nbei
    事故等種類 着陸失敗 大破・炎上
    公表年月日 2017年5月27日
    概要    米軍は北ベトナム軍に包囲された前線基地(Arizona)から撤退する為、米海軍原子力空母エンタープライズより
          C-1A輸送機(Callsign:Oscar1)を、同基地に向け派遣した。
          
          前線基地(Arizona)の滑走路は、未舗装で1.5㎞以内の距離しかなく、
          周囲の背景と交わり、遠方から視認することが困難である。
          
          着陸の為の周回経路が不適切だった為、2回目の着陸を試みたが、
          着地の際に速度超過の為、機体が大きくバウンド。
          
          操縦士は、エアブレーキを作動させ再度着地を行うが、機体はバウンドした。
          滑走路の残り距離半分の地点で、操縦士はゴーアラウンド(着陸復行)を強行したが、
          速力が140km/h以下の状態で機首上げ操作を行った為、
          同機は滑走したまま滑走路北東端の林に突っ込み、大破・炎上した。

    原因    パイロットの操縦・判断ミス。
          1.短距離未舗装滑走路での着陸訓練の不足。
          2.着地の際に速度超過。
          3.遅れたゴーアラウンドの判断。
          4.推力不足での強引な機首上げ操作。

    死傷者   2名(操縦士含む)

    勧告    1.目視に頼らず、随時マップを確認し、自機と滑走路との距離の把握を行うべきである。
          2.短距離未舗装の滑走路着陸においては、十分に減速するべきである。
          3.同様の滑走路での着陸訓練を十分に実施するべきである。
          4.機体が大きくバウンドした際は、一瞬でゴーアラウンドするべきである。
          5.オーバーラン確実であっても、滑走路の残り距離半分の地点では減速するべきである。

    #223642
    airlinepilot
    参加者

    報告書番号 AA2017-06-01
    発生年月日 2017年6月24日
    発生場所  
    航空機種類 回転翼機
    航空機区分 中型汎用へり
    型式    MI-290
    運行者   機長 airlinepilot 副操縦士 Wadatsumi
    事故等種類 墜落
    公表年月日 2017年6月29日
    概要    Charlie飛行小隊は、密輸火器を回収する味方地上部隊の輸送並びに密輸火器の輸送の任を受け4機にて活動していた。
          副操縦士操縦の元、地上部隊の輸送を終え待機についていた4番機が前触れ無く急降下。このとき副操縦士は地図を見ており、
          機長は副操縦士のリカバリーを期待し何もしなかったため着水。機体は水没し乗員2名は脱出したもので、CFITである。
          
    原因    CFIT (Controlled Flight Into Terrain) は航空事故の一形態で、耐空証明を受け問題のない航空機が問題のない
          操縦士によって操縦されている場合に、衝突の可能性に気付かないまま山や地面、水面、障害物等に衝突する事故のことである
          待機に移行してまもなく、機長は操縦権を副操縦士に移譲し副操縦士が操縦していた。
          急降下が発生する10分前に機長はシステムの調整をしながら周囲をモニターしていた所、副操縦士が無言で機体を降下させたため
          機長は危険を感じ「おぉ、高度!」と発声。副操縦士は降下を中断し自分の意思で降下していると告げ、機長は謝罪した。
          この際他機は水面ちかくまで降下して待機しており高度を合わせようと降下したものであった。
          その後も待機は続き、副操縦士が操縦を続けていた。ここで機長の心理には「副操縦士は問題なく機体を制御しているが
          不要な注意をして気を害してしまった。」という内部からの心理的圧力を覚えていた。その後、敵機の接敵を受け
          回避行動を取ったため、事故直前の高度は海抜41mであった。
          その後機長は手を組んで操縦系統には触れずに待機していたが、外部視聴者への返答のためマイクをミュートするために
          スロットルレバー並びにマウスに手を伸ばした。この際、アクションメニューが展開され、機長がマウスから手を話した際、無意識にもサイドボタンに
          親指が触れてしまい、「Lock Control」を実行してしまった。(これはアクションメニューから取り消しをすると二段階に画面が変移
          するのに対し一度でアクションメニューが消えていることから実行したと断定した。)しかし機長は気付かなかった。
          この直後機体は機長に操縦権が移り、ボルテック・リング・ステートに陥り急降下。
          しかし機長は先のやり取りのため副操縦士が分かって降下しているんだろうと推測し機体高度が
          下がっているという事を注意するのを躊躇い何もしなかった。      
          この機長は「一度操縦権を移譲すると、副操縦士がリリースするまで操縦権は戻ってこない」という誤った認識を持っていた。
          ところが実際は「Lock Control」を実行すると操縦権を強制的に機長に戻すことが出来ていた。
          が、この仕組みを機長は把握しておらず、機体が自分の制御下にあるとは思いもしていなかった。
          また不運にもこの時、副操縦士は地図を凝視しており、機体動向はモニターしていなかった。
          降下開始から2秒、機体は12m/sの速さで降下し機長は昇降計を見ていたが、「自分に操縦権は帰ってきていないので
          彼が故意に降下させているのだろう」と思い込み、副操縦士が降下を止めるのを待っていた。しかし、実際は
          副操縦士は地図をみており機体が降下しているとは思いもせず、機長も何も発言しないため誰も回復措置を取ること
          なく機体は降下。機長はAFMで待機していたため、昇降計についているコレクティブピッチゲージが見えていた。このゲージは
          操縦権が自分に無い時は表示されず、操縦権を持っているときにのみ表示されていた。
          しかし、降下開始から着水までのたった5秒間では機長はその変化に気付くことができなかった。
          降下開始から5秒機長が身の危険を感じ「高度!高度!」と叫んだときには機体は着水。水没し乗員二名は機外へ脱出。
          追って救出された。

    死傷者数  負傷者2名
    勧告・意見 操縦権の移譲は必ず「I have control」「You have control」のやり取りをもって実施しているがために
          勝手に操縦権を移譲できると知らなかったことが事故原因であり、機長側は強制的に操縦権を取り戻せると言うことを
          周知する必要がある。また機体の動向にあっては常にモニターし、操縦者は機体をどのように操縦するかを声に出して
          コミュニケーションすることが求められる。以上により、より一層意思疎通を図ることが求められる。

    備考    事故当時の記録映像

    #223924
    Warlock
    参加者

    これまでの事故原因を鑑み
    AFMは突出してバグが多く、Coopでの運用に耐えられるものでは無いと考えます。
    安全な運行を確保するのであれば、Coopにおけるすべての回転翼機の運用に関し、AFMの即時運用停止を勧告します。

    #224959
    donkey11
    ゲスト

    発生年月日 2017年7月2日
    発生場所  チェルナルウス上空
    航空機種類 ティルトローター
    航空機区分 人員輸送
    型式    MV-22
    運行者   donkey11
    事故等種類 墜落
    公表年月日 2017年7月2日
    概要    ミッション序盤。人員輸送のために着陸態勢に移行しようとした1番機がLZ付近にて墜落

    原因    パイロットがCBA更新後のキー設定の変更に気づいておらず、更新前の間隔のままで着陸しようとしたため、充分な減速・ベクタリングが      できずにLZを通過、森林に墜落。

    死傷者数  デイトナ1番機搭乗員全員(20余名)
    勧告・意見 キー設定確認完了。申し訳ありませんでした。 
    備考    

    #224961
    Bisyonure
    参加者

    CBAの更新で初期化されたのってアドオンのキー設定だけですよね。
    VTOL機ってアドオンのキー設定関係有りましたっけ?

    #224966
    michy_REV19
    キーマスター

    念押しで書いときますがVectoringをOnにしているときはフラップの操作キーでティルトアングルを、VectoringをOffにしているときはフラップの操作キーでフラップアングルを操作できます。

    備忘録
    CUPがJetsに対応する前はVectoring Onでティルトアングルをマニュアル操作している状態からVectoringをオフにしたとき、低速飛行しているにも関わらずティルトアングルが0°になり失速墜落するというバグがありました。
    現在は改善されてほぼ起こらなくなっているはずです。

    #224978
    donkey11
    ゲスト

    はい。
    リセットされた後のキー設定と、デフォルトのベクタリングとが被っていて、それを気づかないまま操縦してしまいました。

    #225830
    Umeneri
    参加者

    発生年月日 2017年7月5日
    発生場所  Chernarus
    航空機種類 ティルトローター
    航空機区分 人員輸送
    型式    MV-22
    運行者   Umeneri a.k.a. Umeneri mother fucker
    事故等種類 失速による墜落
    公表年月日 2017年7月6日
    概要    LZへの進入中降下予定地点の100m手前付近で失速。一度失速から復帰するもパイロットの誤ったスロットル操作により再び失速し、墜落。
    原因    パイロットのスロットル操作及びリカバリー失敗、兵員室から押し寄せる期待

    死傷者数  Daytona-32に登場していたパイロット及び搭乗していた海兵隊員

    勧告・意見 ヘリモードにてエンジンを90°、速度0km/hの状態で機体が降下しはじめる時のスロットルは94%程。ヘリモードにて低空を100km/h以下の速度で飛行する場合はスロットルを75%以下にするべきではない。また、降下予定地点の近くとも1.5km手前の地点よりヘリモードに移行し速度調節を行った後、正常な精神状態で進入すべきである。

    備考    作戦に参加した皆様の貴重な人生の1時間程を自分が奪ってしまい、本当に申し訳ありません。この場を借りてお詫び申し上げます。精進します。
    事故動画 https://youtu.be/5j94Xll99bE

    #226621
    DragonHound
    参加者

    発生年月日 2017年7月12日
    発生場所  Tanoa
    航空機種類 回転翼機
    航空機区分 回転翼航空機
    形式    CH-47F
    運行者   DragonHound
    事故等種類 離陸中の機体爆発
    公表年月日 2017年7月12日
    概要    CH-47は基地を出発後、LZにて着陸する予定であった。LZ到着後、一度アボートし、再度進入。着陸し、兵員の降機を確認し、
          離陸しようとしたところローターが機体左前方の木に衝突、全損し空中真上に放り出され、上空で爆発。下にいた第三分隊が全員
          重症を負う結果となった。

    原因    パイロットエラー。LZ進入の際、機長の予想に反して1号機が移動、および着陸。追従し、後方に着陸しようとしたが、味方歩兵
          および周辺の機体の位置から見て危険と判断し着陸をアボート。この時歩兵の展開を遅らせた焦りからなるべく早く着陸させようと
          試みる。十分な地形の把握をしないまま再度着陸地点を選定、着陸に踏み切った。この時点でパイロットは左側の障害物を確認して
          いたものの、クリアランスをとったと判断し、着陸。しかしこの際LZは斜面になっており、接地時左側に機体が大きくずれこんだ。
          パイロットはこの時着陸に成功したことから障害物を意識していなかった。歩兵降機後、離陸しようとし、地形を鑑みて右側に操縦管
          を大きく倒しながらスロットルを上げたが、そのまま機体は左側に滑りながら離陸。結果、前方のローターが左側の障害物に接触。
          そのまま全損、および空中で爆発する結果となった。

    死傷者数  重傷者多数、KIA3名
    勧告・意見 冷静さを失ってしまえば単純な着陸ですら失敗してしまう。いかなる時も冷静な判断を下さなければならない。また、
          憶測を立て、それが絶対であるという確信の下で行動をすることは避けるべきである。 練習します。
    備考    事故当時の記録映像(Sublow隊員のつけていたアクションカメラより回収)

    • この返信は7年、 4ヶ月前にDragonHoundが編集しました。
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TRI Transport Safety Borad 報告書” への1件のコメント
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